Figura do estipulante nos contratos coletivos de seguro saúde

Uma das maiores fontes de controvérsia no direito da saúde suplementar decorre da tentativa de transpor para os contratos coletivos a mesma lógica jurídica aplicável aos contratos individuais. Essa equiparação, porém, ignora uma diferença estrutural essencial: nos contratos coletivos existe a figura do estipulante, sujeito responsável pela negociação, contratação e administração do plano de saúde em benefício de um grupo determinado de pessoas.

A compreensão adequada desse instituto é fundamental para a correta solução de conflitos envolvendo alterações de rede credenciada, cobertura, reembolso, modelo assistencial e condições econômicas dos contratos coletivos.

Contratos individuais e contratos coletivos: realidades jurídicas distintas

Nos planos individuais ou familiares, a contratação ocorre diretamente entre a operadora e o consumidor final. O beneficiário possui liberdade para analisar as opções disponíveis no mercado e escolher o produto que melhor atenda às suas necessidades, considerando fatores como:

amplitude de cobertura;
rede assistencial;
modelo de reembolso;
preço da mensalidade;
condições de reajuste.

Nessa modalidade contratual, há efetiva manifestação da autonomia privada do consumidor, que decide aderir ao produto cujas características considera mais adequadas aos seus interesses.

Nos contratos coletivos, entretanto, a dinâmica é completamente distinta.

A própria regulamentação da saúde suplementar distingue os planos individuais dos planos coletivos empresariais e coletivos por adesão, estes últimos contratados por uma pessoa jurídica em favor de uma coletividade previamente delimitada.

Papel do estipulante

Nos contratos coletivos, a contratação não é realizada pelos beneficiários individualmente considerados.

A negociação ocorre entre a operadora e uma pessoa jurídica denominada estipulante.

No seguro saúde, o Código Civil atribui relevância jurídica expressa à figura do estipulante, responsável por contratar o seguro em favor de terceiros. Nos planos coletivos de assistência à saúde, a legislação e a regulamentação da ANS adotam lógica semelhante ao reconhecer que a pessoa jurídica contratante representa o grupo elegível para ingresso no contrato.

É o estipulante quem define, negocia e contrata aspectos essenciais do produto, tais como:

padrão de acomodação;
abrangência geográfica;
rede assistencial;
níveis de reembolso;
coparticipação;
franquias;
modelo de custeio;
política de reajustes.

O beneficiário ingressa posteriormente na relação jurídica em razão de seu vínculo com a pessoa jurídica contratante e não porque tenha escolhido individualmente aquele produto específico.

Sob essa perspectiva, o beneficiário é titular do direito à cobertura contratada, mas não é o sujeito responsável pela definição do conteúdo econômico e assistencial do contrato.

Ausência de direito à imutabilidade das condições contratuais

Uma consequência natural desse modelo é que o beneficiário não possui direito adquirido à perpetuação das condições originalmente contratadas entre estipulante e operadora.

O contrato coletivo é um instrumento dinâmico, destinado a atender uma coletividade sujeita a constantes alterações econômicas e atuariais.

As necessidades da empresa contratante podem mudar ao longo do tempo. O crescimento da sinistralidade, alterações demográficas do grupo segurado, mudanças na estrutura organizacional ou dificuldades orçamentárias podem exigir a renegociação das condições do contrato.

Nessas hipóteses, o estipulante pode optar legitimamente por:

reduzir níveis de reembolso;
modificar a rede assistencial;
alterar mecanismos de coparticipação;
substituir produtos;
migrar para novas modalidades de cobertura;
renegociar valores e condições econômicas.

Essa liberdade decorre do próprio poder de contratação conferido ao estipulante e da necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato coletivo.

Se a pessoa jurídica é livre para contratar, também deve ser livre para renegociar as condições da contratação sempre que isso se mostre necessário para atender aos interesses da coletividade representada.

Beneficiário não pode exigir judicialmente contrato diferente apenas para si

É nesse ponto que surge uma importante distorção observada em determinadas demandas judiciais.

Não raramente, um beneficiário busca obter judicialmente a manutenção de condições de cobertura ou reembolso que deixaram de existir para o grupo como um todo após renegociação promovida pelo estipulante.

A pretensão consiste, em essência, em compelir a operadora a manter para aquele indivíduo um regime contratual diverso daquele vigente para os demais integrantes do contrato coletivo.

Tal entendimento apresenta graves problemas jurídicos.

Primeiro, porque ignora a própria existência do estipulante e sua função contratual.

Segundo, porque interfere diretamente na liberdade de contratação da pessoa jurídica que negociou o produto.

Terceiro, porque rompe a lógica coletiva que fundamenta essa modalidade de contratação.

A consequência prática seria a fragmentação do contrato coletivo em inúmeras relações individuais distintas, determinadas a partir da vontade de cada beneficiário que se sentisse insatisfeito com determinada alteração contratual.

No limite, deixaria de existir um contrato coletivo para surgir um conjunto de contratos individuais judicialmente customizados.

Tema Repetitivo 1.034 do STJ e necessidade de tratamento uniforme

A própria jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça prestigia a necessidade de uniformidade das condições aplicáveis aos integrantes do plano coletivo.

Ao julgar o Tema Repetitivo 1034, a 2ª Seção do STJ fixou entendimento de que ativos e inativos devem permanecer inseridos em um único plano coletivo, submetidos às mesmas condições assistenciais, de prestação de serviços, forma de custeio e contribuições, admitidas apenas as diferenciações objetivamente justificadas, como aquelas fundadas em faixa etária quando aplicáveis a todos os integrantes do grupo.

Embora o precedente trate especificamente dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, sua racionalidade é extremamente relevante: a preservação da identidade do contrato coletivo e da isonomia entre todos os participantes do grupo.

Permitir que apenas um beneficiário mantenha condições históricas de reembolso, cobertura ou prestação de serviços que já não existem para os demais integrantes do contrato significaria criar tratamento privilegiado incompatível com essa lógica de uniformidade.

Violação da isonomia e impacto sobre o mutualismo

Além da violação da autonomia contratual do estipulante, a manutenção judicial de condições diferenciadas para um único beneficiário compromete a própria lógica mutualista do sistema.

Os custos decorrentes da preservação de coberturas mais amplas ou de reembolsos superiores não desaparecem.

Eles acabam sendo absorvidos:

pelo estipulante;
pela operadora;
ou pelos demais integrantes do grupo.

Em última análise, toda a coletividade passa a suportar o custo de uma condição especial que não foi negociada nem aprovada pela pessoa jurídica contratante.

Cria-se, assim, situação incompatível com os princípios da igualdade e da mutualidade que sustentam os contratos coletivos de assistência à saúde.

Conclusão

A figura do estipulante representa elemento central dos contratos coletivos de seguro saúde e plano de saúde. É ele quem exerce a liberdade contratual, negocia as condições do produto e atua em nome da coletividade beneficiária.

Diferentemente do que ocorre nos contratos individuais, o beneficiário do plano coletivo não escolhe livremente as características do produto nem participa diretamente das negociações contratuais. Sua condição jurídica decorre do vínculo mantido com a pessoa jurídica estipulante.

Por essa razão, alterações promovidas legitimamente entre estipulante e operadora vinculam todo o grupo segurado, inexistindo direito subjetivo à manutenção perpétua das condições originalmente contratadas.

A admissão de demandas individuais destinadas a preservar condições de cobertura ou reembolso exclusivamente para um único beneficiário não apenas enfraquece a figura do estipulante, como também afronta a isonomia entre os participantes do grupo, compromete a lógica mutualista do sistema e ameaça a própria existência do modelo coletivo de contratação.

Em última análise, reconhecer ao beneficiário o poder de individualmente remodelar judicialmente cláusulas de um contrato coletivo significa negar a essência da contratação coletiva e transformar o estipulante em uma figura meramente simbólica, destituída da função jurídica que lhe foi atribuída pelo ordenamento.

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