Carência de plano de saúde não se aplica a internação de emergência
A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal manteve, por unanimidade, a condenação de uma operada de planos de saúde a custear a internação de emergência de um paciente e a pagar indenização por danos morais.
MagnificA empresa havia negado a cobertura sob a alegação de que o usuário não tinha cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.
O paciente deu entrada no hospital com um quadro súbito de falta de ar, tontura e palpitações intensas. Ele foi diagnosticado com fibrilação atrial de alta resposta ventricular, uma condição grave com risco de instabilidade hemodinâmica e edema agudo de pulmão.
O médico assistente determinou a internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou sala vermelha, mas a operadora recusou a autorização.
A ré argumentou que o usuário tinha apenas 165 dias de plano, restavam 15 dias para o fim da carência contratual. Alegou ainda que o atendimento de urgência nesse período limitava-se às primeiras 12h.
Ilegal e abusiva
Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Flávio Fernando Almeida da Fonseca, afirmou que, embora a exigência de carência de até 180 dias seja legítima para procedimentos eletivos, a Lei dos Planos de Saúde fixa o prazo máximo de 24h de carência para casos de urgência e emergência.
Como o paciente já era cliente há mais de cinco meses, a recusa foi considerada ilegal e abusiva. O magistrado ressaltou que resoluções administrativas não podem se sobrepor à legislação federal. Acrescentou que a limitação da cobertura às primeiras 12h é abusiva quando o plano contempla internação hospitalar.
Em relação aos danos morais, o colegiado aplicou o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Tema Repetitivo 1.365, que exige a demonstração de sofrimento que ultrapasse o mero aborrecimento cotidiano.
Os julgadores concluíram que o risco de morte e a necessidade de acionar o plantão judiciário para garantir o tratamento justificaram a manutenção da indenização de R$ 5 mil.
Com a decisão, a operadora deverá pagar a indenização por danos morais e custear integralmente o tratamento, sob pena de multa diária. Os honorários advocatícios também foram majorados em favor da Defensoria Pública, que representou o autor no processo. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-DF.
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AC 0711701-41.2025.8.07.0010
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