O preço político de regionalizar a saúde
Em maio, quatro comitês estaduais de saúde passaram dois dias em um programa imersivo de formação de lideranças dedicado à regionalização da saúde. Diante de um problema simulado, precisaram decidir qual município receberia um hospital regional, com orçamento limitado e atores políticos disputando a escolha. O exercício era fictício, mas reproduzia, em essência, o tipo de decisão que esses gestores precisam tomar na vida real, com o próprio nome vinculado ao resultado.
Nenhum deles precisava aprender o que fazer. A maior parte já sabia. O que faltava era mais difícil de nomear em um relatório de gestão: a disposição de assumir, com poucos aliados formais, o desgaste de reorganizar redes de saúde que atravessam fronteiras municipais, envolvem realidades populacionais diferentes, dependem de prefeitos com concepções e agendas políticas distintas e esbarram em mandatos estaduais e municipais que não coincidem no tempo.
Essa é a lacuna da regionalização no Brasil. O desafio técnico já é considerável, mas mesmo quando resolvido não é suficiente. O que decide se um plano vira mudança concreta é a camada política, e o sistema nunca criou mecanismos consistentes para distribuir esse risco entre mais atores.
Uma lacuna persistente
A Constituição de 1988 redesenhou o pacto federativo ao descentralizar recursos e responsabilidades para estados e municípios. A mudança fortaleceu os governos subnacionais, mas não veio acompanhada, na mesma medida, de mecanismos institucionais capazes de induzir a cooperação entre os entes federados.
No caso do Sistema Único de Saúde (SUS), a Constituição definiu a regionalização como um princípio organizativo. Na prática, porém, a implementação do SUS avançou sobretudo com a transferência de recursos e responsabilidades aos municípios, enquanto a construção de mecanismos de cooperação e coordenação regional permaneceu limitada.
Décadas depois, essa lacuna ainda aparece na prática. O Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde, criado em 2011 para formalizar essa cooperação entre estados e municípios, foi assinado por apenas dois estados em mais de dez anos.
Segundo levantamento sobre o tema, municípios cujos governos não estão politicamente alinhados encaminham menos pacientes entre si, mesmo quando pertencem à mesma região de saúde, agrupamento de municípios vizinhos que deveria compartilhar hospitais, exames e especialistas, o que sugere influência da dinâmica partidária sobre a coordenação territorial das políticas.
Além disso, a insuficiência dos incentivos financeiros, a baixa priorização política e a fragilidade das instâncias de governança regional explicam, em boa medida, esse hiato entre a norma e a prática.
Construção de coalizões para diluir riscos políticos
Essa tensão apareceu de forma recorrente no diálogo com os secretários participantes: quando as políticas de saúde ficam sujeitas a interferências alheias ao mérito técnico, mesmo um diagnóstico bem fundamentado pode não ser suficiente para sustentar as escolhas do gestor.
O custo de liderar esse processo recai quase sempre sobre um núcleo pequeno de pessoas dentro da secretaria. Reorganizar um fluxo assistencial significa contrariar prefeitos, hospitais e contratos antigos, sabendo que os responsáveis pela decisão podem não estar mais no cargo quando os resultados aparecerem, e que o acordo construído não tem garantia de continuidade.
Foi esse cenário que orientou o desenho do programa de formação de lideranças estaduais dedicado à regionalização conduzido pelo Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS). A premissa da iniciativa é que, se o obstáculo central é o risco político concentrado em poucas mãos, a resposta não pode ser expor lideranças estaduais apenas a mais conteúdo técnico. Precisamos, sim, promover a construção de coalizões que possam diluir esses custos entre mais pessoas.
Na prática, isso levou à substituição de decisões de gabinete por decisões de comitês formados por até seis pessoas de cada secretaria, e à criação de um espaço de troca entre estados que, de outra forma, dificilmente teriam oportunidade de comparar processos e aprendizados em um ambiente politicamente neutro. Uma gestora estadual resumiu bem esse tipo de troca: evita que cada estado precise reinventar o mesmo processo a cada novo desafio. Nada disso exigiu uma lei nova. Exigiu um espaço em que assumir risco deixasse de ser tarefa de poucos.
O resultado, ainda parcial, já aparece nos planos de ação que os estados vêm construindo desde então. Um comitê criou uma instância de governança que passou a preceder as discussões formais entre gestores, permitindo um alinhamento prévio que antes não existia. Outro usou o processo para revisar pactuações antigas com municípios, um movimento que dificilmente sairia de uma secretaria isoladamente. Nenhum desses arranjos está consolidado. A sustentação de ambos depende da continuidade institucional que nenhum dos dois garante por conta própria.
Propostas para o futuro do SUS
Esse é o motivo pelo qual o problema não pode ficar restrito a alguns estados nem a um único programa. A Agenda Mais SUS 2027-2030, documento elaborado pelo IEPS e pela Umane com dez propostas para o próximo ciclo político, chega a uma conclusão semelhante. Segundo o documento, a coordenação regional do SUS não se constrói apenas com normas: exige autoridade real, capacidade técnica e financiamento que torne a cooperação vantajosa para todos os entes.
A proposta é que os estados assumam o papel de organizadores dos fluxos assistenciais, com instâncias que tenham poder de decisão real sobre referências e alocação de serviços, e não apenas a função protocolar que muitos ainda exercem. À União cabe parte equivalente desse esforço, hoje também incompleta, sobretudo na consolidação de uma infraestrutura nacional de dados clínicos e no financiamento vinculado à regulação regionalizada.
O que já está em teste em diferentes estados brasileiros pode se tornar prática comum ao SUS, ou continuar dependendo da disposição individual de cada gestão. A pergunta que caberá aos futuros gestores não é mais se a regionalização é desejável, algo que já não está em disputa há anos. É se o país vai continuar tratando o risco de liderar esse processo como problema de poucos, ou se vai finalmente criar os arranjos institucionais (financeiros e normativos) capazes de dividi-lo e endereçá-lo.